• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保養施設に関する書式
• 第三者行為による傷害に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者（新規・追加）届	記入例（新規・追加）
健康保険被扶養者（減員）届	記入例（減員）
被扶養者資格認定に必要な提出書類一覧表
被扶養者届出確認書	記入例
被扶養者届出確認書（夫婦共同扶養）	記入例
扶養状況届
失業給付受給に関する確認書
確認書（失業給付受給対象者）
健康保険住所変更届	記入例
健康保険資格確認書（再）交付申請書	記入例
健康保険被保険者証滅失届	記入例
健康保険資格確認書滅失届	記入例
健康保険被保険者・被扶養者氏名変更届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費・家族療養費支給申請書	記入例
療養費・家族療養費支給申請書（はり・灸用）	記入例
療養費・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金請求書	記入例
被保険者・家族埋葬料（費）請求書	記入例
被保険者・家族移送承認申請書	記入例
被保険者・家族移送費支給申請書	記入例
傷病手当金・手当付加金申請/延長傷病手当付加金申請書	記入例

保養施設に関する書式

書式
直営保養所利用連絡書

第三者行為による傷害に関する書式

書式	記入例
健康保険第三者行為による傷病届（全ての場合）	記入例
事故発生状況報告書（交通事故の場合）	記入例
念書（交通事故の場合）	記入例
念書（交通事故以外の場合）	記入例
誓約書（交通事故の場合）	記入例
誓約書（交通事故以外の場合）	記入例
健康保険負傷原因届（交通事故以外の場合）	記入例